Ο Βασίλης Παπαδόπουλος μιλάει για την 17η Νοεμβρίου - Παγκόσμια Ημέρα Προωρότητας

Πότε θεωρείται πρόωρος ένας τοκετός

Σύμφωνα με την ΠΟΥ (Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας) οποιοσδήποτε τοκετός συμβεί πριν από τις 37 συμπληρωμένες εβδομάδες της κύησης θεωρείται πρόωρος (η κύηση διαρκεί 40 εβδομάδες). Ιατρικά διακρίνεται σε πάρα πολύ πρόωρο τοκετό (πριν τις 28 εβδομάδες κύησης), πολύ πρόωρο τοκετό (πριν τις 32 εβδ.) και μετρίως - όψιμο πρόωρο τοκετό (32 – 37 εβδομάδες)

Για τις γυναίκες που υποβάλλονται σε προγραμματισμένη καισαρική τομή (ΚΤ) ως πιθανή ημερομηνία τοκετού (ΠΗΤ – 40 συμπληρωμένες εβδομάδες), δεν θεωρείται η ημερομηνία της προγραμματισμένης ΚΤ, αλλά η ημερομηνία που έχει ορισθεί στην αρχή της κύησης, σαν να επρόκειτο να γεννήσουν φυσιολογικά.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί το σοβαρότερο μαιευτικό πρόβλημα σε παγκόσμιο επίπεδο

Εκτιμάται ότι κάθε χρόνο 15.000,000 παιδιά γεννιούνται πρόωρα (10 - 12% του συνόλου, με τα ποσοστά να ποικίλλουν από 5 – 18%). Ο αριθμός εμφανίζει αυξητικές τάσεις. Οι κύριες αιτίες είναι α. η αύξηση των διδύμων κυήσεων λόγω της ευρύτερης χρήσης μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (εξωσωματική), και β. η αύξηση του ποσοστού ιατρογενών πρόωρων τοκετών (πρόωροι τοκετοί λόγω ιατρικών ενδείξεων). Στο 2ο έχει συμβάλει η σημαντική βελτίωση της παρεχόμενης περίθαλψης από τις ΜΕΝ (Μονάδες Εντατικής θεραπείας Νεογνών) τα τελευταία χρόνια.

Οι επιπλοκές από τον πρόωρο τοκετό αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στα παιδιά κάτω των 5 ετών και η προωρότητα είναι υπεύθυνη για περίπου 1.000,000 θανάτους κάθε χρόνο.

Το 75% αυτών των θανάτων θα μπορούσε να αποφευχθεί με τα σύγχρονα μέσα αν αυτά ήταν διαθέσιμα σε όλο τον πληθυσμό.

Η ηλικία κύησης στον τοκετό έχει μεγάλη επίπτωση στη θνησιμότητα, στην επιβίωση των νεογνών και στα ποσοστά αναπηρίας των επιζώντων. Έτσι με την αύξηση της ΗΚ στον τοκετό μειώνεται η θνησιμότητα και τα ποσοστά αναπηρίας και αυξάνονται τα ποσοστά επιβίωσης. Ως αναπηρίες ορίζονται οι νευροαναπτυξιακές διαταραχές, τα κινητικά προβλήματα, οι μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα όρασης και ακοής κ.α.).  Έτσι, τα ποσοστά θνησιμότητας από 50%  στις 25 – 26 εβδ μειώνονται σε λιγότερο του 5% μετά τις 32 εβδομάδες. Αντίστοιχα μειώνονται τα ποσοστά αναπηρίας και αυξάνεται η επιβίωση σχεδόν στο 100% μετά τις 34 εβδομάδες. Φυσικά, σημαντική επίδραση στα ποσοστά αυτά έχει η επάρκεια των αντίστοιχων ΜΕΝ (Μονάδων Εντατικής θεραπείας Νεογνών) που υποδέχονται και φροντίζουν τα πρόωρα νεογνά.

Οι ανισότητες στην παρεχόμενη περίθαλψη ανάμεσα στις χώρες έχουν τεράστια επίδραση σε αυτά τα αποτελέσματα. Χαρακτηριστικά, η θνησιμότητα των παιδιών που γεννιούνται πολύ πρόωρα (πριν τις 32 εβδομάδες) σε χώρες με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο υπερβαίνει το 50%, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά σε χώρες με υψηλό εισόδημα είναι λιγότερο από τα μισά.

Περισσότερο από το 60% των πρόωρων τοκετών συμβαίνει στην Αφρική και τη Νότια Ασία.

Η Ευρώπη είναι η ήπειρος με τα χαμηλότερα ποσοστά πρόωρου τοκετού 8.7%  (5.5 – 12%). Όσον αφορά τη χώρα μας δεν υπάρχουν πρόσφατα δεδομένα. Το ποσοστό πρόωρων τοκετών ήταν 11.3% το 2015 και εμφανίζει μικρή κάμψη τα τελευταία χρόνια.

Αίτια

Η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική και σύνθετη. Συμμετέχουν άλλοτε σε άλλο βαθμό η μητέρα, το έμβρυο και ο πλακούντας. Ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι γνωστός.

Παράγοντες κινδύνου αποτελούν:

Α. από τη μητέρα: η ηλικία (κάτω από 18 και πάνω από 40 ετών), η φυλετική ομάδα, η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, το κάπνισμα και η χρήση ουσιών και κυρίως τυχόν ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας και ιστορικό επεμβάσεων στον τράχηλο.

Β. Από το ιστορικό: ιστορικό πρόωρων τοκετών, ιστορικό απωλειών ή διακοπών εγκυμοσύνης στο 2ο τρίμηνο (ειδικά > 16 εβδ), ανεπάρκεια τραχήλου διαγνωσμένη.

Γ. Από την παρούσα κύηση: Κολπική αιμόρροια στο 2ο και 3ο τρίμηνο, αυξημένο αμνιακό υγρό και κοντό μήκος τραχήλου.

Πρόγνωση και αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αναγνώριση των εγκύων γυναικών σε αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό και την ανάλογη αντιμετώπιση.

Οι προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου επιτρέπουν μια αρχική διάκριση σε γυναίκες υψηλού και χαμηλού κινδύνου. Όμως αυτή η αρχική προσέγγιση αποδείχθηκε ότι έχει χαμηλή ευαισθησία.  Είναι χαρακτηριστικό ότι με αυτή τη μέθοδο αναγνωρίζονται λιγότερες από το 1/3 των γυναικών που στη συνέχεια θα γεννήσουν πρόωρα.

Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου με διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί σήμερα την καλύτερη μέθοδο αναγνώρισης αυτών των γυναικών. Ο συνδυασμός της με τους παράγοντες κινδύνου βελτιώνει την ευαισθησία της εξέτασης.

Η μέτρηση γίνεται αρχικά στο Υ/Η 1ου τριμήνου, ειδικά για γυναίκες με παράγοντες κινδύνου και στη μέση της κύησης κατά το υπερηχογράφημα 2ου τριμήνου. Ειδικό λογισμικό υπολογίζει την πιθανότητα για πρόωρο τοκετό, ανάλογα με τα ευρήματα και τους παράγοντες κινδύνου.  Γενικά μιλώντας, μήκος τραχήλου πάνω από 30 mm στο 1ο τρίμηνο και πάνω από 25 mm στο 2ο τρίμηνο μειώνει τον κίνδυνο για πρόωρο τοκετό.

Η αντιμετώπιση μιας εγκύου σε αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό περιλαμβάνει τη χορήγηση προγεστερόνης, την περίδεση τραχήλου υπό αναισθησία και την τοποθέτηση πεσσού Arabin. Επίσης την τακτική παρακολούθηση του μήκους του τραχήλου. Η απόφαση για τη μέθοδο αντιμετώπισης εξαρτάται από τα ευρήματα, την ΗΚ και αποτελεί ευθύνη του θεράποντος ιατρού.

Στις περιπτώσεις που συνυπάρχουν συσπάσεις ή παρατηρείται μείωση του μήκους του τραχήλου απαιτείται εξατομικευμένη αντιμετώπιση με τη χορήγηση τοκολυτικών φαρμάκων ή ακόμη και νοσηλείας για ενδοφλέβια αγωγή σε συνεννόηση πάντα με το θεράποντα ιατρό.