Από την Γκέλη Δελή, MD, Χειρουργό Οφθαλμίατρο
Πώς αναπτύσσεται η πάθηση
Οι οφθαλμοί αναπτύσσονται στη διάρκεια των 40 εβδομάδων της ενδομήτριας ζωής. Αιμοφόρα αγγεία τροφοδοτούν τον αμφιβληστροειδή με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά ήδη από τη 16η εβδομάδα. Αναδύονται από την κεφαλή του οπτικού νεύρου και προοδευτικά επεκτείνονται προς την περιφέρεια του αμφιβληστροειδή. Η ανάπτυξη των αγγείων επιταχύνεται μεταξύ 28-30 εβδομάδων και ολοκληρώνεται λίγο μετά τη γέννηση.
Η σωστή αιμάτωση και ωρίμανση του αμφιβληστροειδή είναι καθοριστικής σημασίας δεδομένου ότι είναι ο ιστός που προσλαμβάνει το φως από το εξωτερικό περιβάλλον, το μετατρέπει σε ηλεκτρικό σήμα και ακολούθως μέσω του οπτικού νεύρου το στέλνει στο κέντρο της όρασης στον εγκέφαλο έτσι ώστε να μπορούμε να βλέπουμε.
Τα βρέφη στέλνουν σήματα στον εγκέφαλο σύντομα μετά τη γέννηση διεγείροντας το κέντρο της όρασης και επιτρέποντας τη σωστή ανάπτυξή της.
Κατά συνέπεια μη σωστή ωρίμανση του αμφιβληστροειδή μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη απώλεια της όρασης.
Νεογνά που γεννιούνται πρόωρα πριν τις 32 εβδομάδες έχουν ελλιπή αγγείωση και αιμάτωση του αμφιβληστροειδή με αποτέλεσμα την ατελή ωρίμανσή του.
Επιπλέον, η κατάσταση επιβαρύνεται λόγω της ανάγκης θεραπείας με οξυγόνο δεδομένου ότι το τελευταίο δρα ανασταλτικά στην ανάπτυξη των αγγείων λόγω της αγγειοσυσπαστικής του δράσης. Κατά συνέπεια τα πρόωρα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο προσβολής του αμφιβληστροειδή και είναι επιρρεπή στην ανάπτυξη μιας πάθησης γνωστής ως αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας.
Στα υψηλού βάρους πρόωρα, δηλαδή με βάρος γέννησης άνω των 1.500 γραμμαρίων και με περισσότερο από 32 εβδομάδες κύηση, η εμφάνιση της νόσου είναι σπάνια. Αντίθετα στα μικρού βάρους πρόωρα, δηλαδή με βάρος γέννησης κάτω των 1.500 γραμμαρίων και με κύηση μικρότερη των 32 εβδομάδων, ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου είναι μεγαλύτερος και αυξάνεται όσο μικρότερο είναι το βάρος γέννησης.
Σήμερα που η πρόοδος στη Νεογνολογία είναι πολύ μεγάλη, τόσο από πλευράς ιατρικών γνώσεων όσο και από πλευράς νοσοκομειακού εξοπλισμού, και μπορούν να επιζήσουν πρόωρα με βάρος γέννησης 600 ή 700 γραμμάρια, ο κίνδυνος εμφάνισης της Αμφιβληστροειδοπάθειας Προωρότητας είναι μεγαλύτερος.
Βέβαια, εκτός από το βάρος γέννησης και τη διάρκεια της κύησης, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της νόσου.
Ο βασικότερος από αυτούς είναι η χορήγηση οξυγόνου. Η χορήγηση οξυγόνου είναι πολλές φορές απαραίτητη για την επιβίωση του πρόωρου παιδιού και για την αποφυγή εγκεφαλικών βλαβών σε αυτό.
Από την άλλη πλευρά όμως μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης της Αμφιβληστροειδοπάθειας Προωρότητας. Το θέμα λοιπόν είναι το χορηγούμενο οξυγόνο να χορηγείται σε τέτοια πυκνότητα, ώστε να εξασφαλίζεται η επιβίωση του πρόωρου παιδιού, χωρίς κατά το δυνατόν να επηρεάζονται τα μάτια. Εκεί ακριβώς έγκειται η σημερινή πρόοδος. Στις οργανωμένες μονάδες προώρων, τόσο των κρατικών όσο και των ιδιωτικών νοσοκομείων της Ελλάδας, όπου τα μηχανήματα (θερμοκοιτίδες κ.ά.) είναι πιο τελειοποιημένα και οι γιατροί πολύ καλά ενημερωμένοι, επιτυγχάνεται αυτή η χρυσή τομή που εξασφαλίζει την επιβίωση πολύ μικρού βάρους προώρων με τις λιγότερες δυνατές επιπτώσεις στα μάτια τους.
Η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας αποτελούσε την κύρια αιτία τύφλωσης των παιδιών μετά τον 2ο παγκόσμιο πόλεμο. Παρατηρείται σε πολύ πρόωρα νεογνά, στα οποία έχει χορηγηθεί αέριο οξυγόνο σε μεγάλες συγκεντρώσεις και για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μετά την αναγνώριση του χορηγούμενου οξυγόνου ως αιτιολογικού παράγοντα η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας είναι πλέον μια σπάνια νόσος.
Επιπλέον η χορήγηση κορτιζόνης από τον μαιευτήρα στην έγκυο με επαπειλούμενο τοκετό και η χορήγηση ενός σχετικά καινούργιου φαρμάκου, του επιφανειοδραστικού παράγοντα, από τους νεογνολόγους στα πρόωρα με αναπνευστικό πρόβλημα τις πρώτες ημέρες της ζωής τους, βοηθούν στην καλύτερη λειτουργία των πνευμόνων των προώρων, έτσι ώστε να περιορίζεται η διάρκεια και η τάση του χορηγούμενου οξυγόνου και επομένως και ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου.
Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες πλην του οξυγόνου για εμφάνιση Αμφιβληστροειδοπάθειας Προωρότητας είναι η άπνοια, η ενδοκρανιακή αιμορραγία, οι μεταγγίσεις, η σηψαιμία, και η πολύδυμος κύηση.
Ποια είναι τα στάδια της νόσου
Υπάρχουν 5 στάδια αμφιβληστροειδοπάθειας προωρότητας.
Στάδιο1: Η περιφέρεια του αμφιβληστροειδή που στερείται αιματικής παροχής διαχωρίζεται από τον καλά αγγειωμένο αμφιβληστροειδή με μία διαχωριστική γραμμή.
Περίπου 80% των νεογνών που γεννιούνται πρόωρα κατά 10 εβδομάδες εμφανίζουν κάποιο βαθμό σταδίου 1 της πάθησης. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υποχωρεί αυτόματα εντός λίγων εβδομάδων χωρίς καμιά επίπτωση στην όραση.
Στάδιο2: Η διαχωριστική γραμμή μεταξύ αγγειωμένου και ανάγγειου αμφιβληστροειδή καθίσταται πιο εμφανής, είναι πιο παχιά και υπερυψωμένη.
Στάδιο3: Ανώμαλα αγγεία αναπτύσσονται στα όρια της διαχωριστικής γραμμής με κατεύθυνση προς της ανάγγειο περιφέρεια. Τα αγγεία αυτά έχουν εύθραυστο τοίχωμα και αιμορραγούν εύκολα.
Στάδιο4: Τα νεοαγγεία συσπώνται και ασκούν έλξη στον αμφιβληστροειδή προκαλώντας μερική αποκόλλησή του.
Στάδιο5: Ο αμφιβληστροειδής αποκολλάται ολικώς.
Ποια πρόωρα θα πρέπει οπωσδήποτε να εξετάζονται
Η πάθηση δεν προκαλεί συμπτώματα ώστε να γίνεται αντιληπτή, κατά συνέπεια όλα τα πρόωρα νεογνά με ηλικία γέννησης κάτω των 35 εβδομάδων και βάρος γέννησης λιγότερο από 2500 γρ. θα πρέπει να εξετάζονται από εξειδικευμένο παιδοφθαλμίατρο. Αυξημένου κινδύνου θεωρούνται τα μωρά κάτω των 32 εβδομάδων που ζυγίζουν κάτω από 1500γρ. Σύμφωνα με το Βασιλικό Κολλέγιο Οφθαλμιάτρων του Ηνωμένου Βασιλείου (Royal College of Ophthalmologists), η πρώτη εξέταση θα πρέπει να γίνεται στις 4 εβδομάδες ζωής ενώ πρόωρα με ηλικία γέννησης κάτω των 25 εβδομάδων θα πρέπει να πρωτοεξετάζονται στις 6 εβδομάδες. Η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 2 εβδομάδες, λαμβάνοντας πάντα υπόψη το στάδιο της νόσου και να συνεχίζεται μέχρι την ολοκλήρωση της αγγείωσης του αμφιβληστροειδή.
Πώς γίνεται η εξέταση
Μυδριατικές σταγόνες θα χρησιμοποιηθούν για διαστολή της κόρης ώστε να επιτραπεί ο έλεγχος του βυθού του ματιού (βυθοσκόπηση).
Μόλις ολοκληρωθεί η διαστολή θα γίνει ενστάλαξη αναισθητικών σταγόνων ώστε το νεογνό να μην αντιληφθεί πόνο κατά τη διάρκεια της εξέτασης.
Στη συνέχεια, ο παιδοφθαλμίατρος με ειδικό βλεφαροδιαστολέα, που κρατά τα βλέφαρα ανοιχτά, θα ελέγξει το βυθό ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις ήπια πίεση στην έξω επιφάνεια του οφθαλμού μπορεί να ασκηθεί με χρήση ειδικού probe, ώστε να γίνει καλύτερη επισκόπηση της περιφέρειας του αμφιβληστροειδή. Η εξέταση κρατά λίγα μόνο λεπτά και είναι ανώδυνη.
Αν και δεν είναι ευχάριστη για το παιδί, εντούτοις δεν θα αισθανθεί πόνο, παρά μόνο ήπια πίεση.
Αντιμετώπιση
Αν εμφανισθεί Αμφιβληστροειδοπάθεια Προωρότητας αρχικά παρακολουθούμε οφθαλμοσκοπικά την κατάσταση χωρίς να επεμβαίνουμε, διότι συχνά οι ελαφριές μορφές της νόσου υποστρέφουν μόνες τους. Σε ένα επόμενο στάδιο μπορούμε να χορηγήσουμε βιταμίνη Ε ενδομυϊκά, αν και δεν είναι γενικά παραδεκτό ότι βοηθάει σημαντικά στην αναστολή εξέλιξης της νόσου.
Σε προχωρημένο στάδιο της νόσου που εμφανίζονται έλξεις στο βυθό του ματιού και απειλείται με αποκόλληση, τότε επεμβαίνουμε χειρουργικά είτε με φωτοπηξία (Laser) είτε με κρυοπηξία. Η κάθε μία από τις δύο χειρουργικές θεραπείες έχει πλεονεκτήματα και επιπλοκές, γι’ αυτό ο παιδοφθαλμίατρος θα σταθμίσει ποια από τις δύο θεραπείες είναι καταλληλότερη για το συγκεκριμένο πρόωρο παιδί. Γενικά πάντως η φωτοπηξία με Laser θεωρείται προτιμότερη λόγω των λιγότερων επιπλοκών.
H παρακολούθηση του παιδιού θα συνεχιστεί για διάστημα αρκετών εβδομάδων με σκοπό την παρακολούθηση υποστροφής της νόσου και την υποχώρηση των παθολογικών αγγείων. Στις περισσότερες περιπτώσεις μία μόνο συνεδρία laser αρκεί, ενώ σε επίμονες καταστάσεις και περιπτώσεις υποτροπής μπορεί να εφαρμοστούν εναλλακτικές θεραπείες, όπως η ενδοϋαλοειδική έγχυση αντι-αγγειογενετικών παραγόντων (anti-VEGF) σε διάστημα 1-2 εβδομάδων από την αρχική αντιμετώπιση.
Αν οι θεραπείες αυτές δεν αποδώσουν και εμφανισθεί αποκόλληση, τότε θα πρέπει να γίνουν άλλες χειρουργικές επεμβάσεις για αντιμετώπιση της αποκόλλησης και των επιπλοκών της.
Ποια είναι τα μακροχρόνια αποτελέσματα
Μελέτες έχουν δείξει ότι έγκαιρη αντιμετώπιση έχει θετικά αποτελέσματα και περίπου 50-80% των παιδιών διατηρούν καλή όραση. Παρόλα αυτά ένα πολύ μικρό ποσοστό νεογνών σταδίου 3 θα εμφανίσουν σημαντική απώλεια όρασης παρά τη θεραπεία.
Σύμφωνα με έρευνες, τα πρόωρα νεογνά εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης οφθαλμολογικών νόσων σε κάποιο στάδιο στη διάρκεια της ζωής τους. Οι παθήσεις αυτές περιλαμβάνουν:
· Αμβλυωπία (τεμπέλικο μάτι).
· Στραβισμό.
· Μυωπία.
· Γλαύκωμα (αυξημένη πίεση εντός του ματιού).
Για το λόγο αυτό απαιτείται η στενή παρακολούθηση των προωρων από τον παιδοφθαλμίατρο.
Γκέλη Δελή
Χειρουργός Οφθαλμίατρος
Διευθύντρια παιδοφθαλμολογίας και στραβισμού , Hillingdon Hospital, Λονδίνο
Νέα Εθνική Οδός Πατρών - Αθηνών 1 , Πάτρα
Τηλ 2610461227
Email: [email protected]
Ακολουθήστε το thebest.gr στο Google News και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις
Δείτε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο, τη στιγμή που συμβαίνουν, στο thebest.gr
