Η θεραπεία με Laser κορυφαία επιλογή για την αντιμετώπιση των κιρσών

Οι κιρσοί είναι μια πολύ συχνή πάθηση και αφορά συχνότερα τις γυναίκες σε αναλογία 3:1 σε σχέση με τους άνδρες. Πρόκειται για μια κατάσταση που έχει ως αποτέλεσμα την αλλαγή της κατεύθυνσης του αίματος στα πόδια, επιβαρύνοντας σημαντικά την φλεβική κυκλοφορία σε αυτά.

Ο ασθενής που πάσχει από κιρσούς θα πρέπει να γνωρίζει ότι η κατάστασή του κάθε άλλο παρά αθώα είναι. Οι κιρσοί αποτελούν μια σημαντική και συνεχώς επιδεινούμενη διαταραχή του κυκλοφορικού στα πόδια, στην πορεία της οποίας είναι πιθανό να εμφανιστούν δερματικές βλάβες, έλκη στις κνήμες ή να συμβούν επιπλοκές όπως η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα ή η κιρσορραγία.

Όλα τα νεότερα δεδομένα από στο American College of Phlebology

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Φλεβολογίας (American College of Phlebology) ιδρύθηκε το 1985 με σκοπό να προάγει την φροντίδα των ασθενών με φλεβικές παθήσεις. Μεταξύ 6 και 9 Νοεμβρίου 2014 πραγματοποιήθηκε στο Phoenix, Arizona το ετήσιο συνέδριο του, το οποίο είχα τη χαρά να παρακολουθήσω.

Στο πλαίσιο του συνεδρίου ιδιαίτερη βαρύτητα δόθηκε στη σύγχρονη θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας. Παρουσιάστηκαν όλες οι σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας για την αντιμετώπιση της βαλβιδικής ανεπάρκειας της μείζονος και της ελάσσονος σαφηνούς, που είναι υπεύθυνη για τη συντριπτική πλειονότητα της εμφάνισης των κιρσών.

Το πρώτο σημείο που θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα είναι ότι η σύγχρονη θεραπεία είναι ελάχιστα επεμβατική και ενδοαυλική. Αυτό αποτελεί το παρόν και το μέλλον της θεραπείας των κιρσών. Όλες οι σύγχρονες τεχνικές έχουν ως προτεραιότητα την ανώδυνη εφαρμογή τους σε συνδιασμό με ένα άριστο και διαρκές αποτέλεσμα. Σε αυτό το πλαίσιο έγινε εμφανές στο συνέδριο ότι η πατροπαράδοτη χειρουργική θεραπεία, η «κλασσική» σαφηνεκτομή, δεν έχει πλέον καμία θέση στην θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας αφού οι αναφορές στην σαφηνεκτομή ήταν ελάχιστες από τους ομιλητές.

Οι περισσότερες αναφορές που έγιναν για αυτή την παρωχημένη πλέον μέθοδο ήταν για «το χειρουργείο που κανείς δεν θα ήθελε να κάνει». Αυτό δεν αποτέλεσε έκπληξη για όλους εμάς τους αγγειοχειρουργούς που ασχολούμαστε σοβαρά με την φλεβολογία. Τα μειονεκτήματα της τεχνικής άλλωστε είναι γνωστά:

• ανάγκη για γενική ή περιοχική αναισθησία
• αυξημένος μετεγχειρητικός πόνος και
• συχνότερες υποτροπές σε σύγκριση με τις ενδοαυλικές

Οι πιο σύγχρονες ενδοαυλικές θεραπείες που εφαρμόζονται για τη θεραπεία των κιρσών ανήκουν σε δύο κατηγορίες: αυτές που εφαρμόζουν θερμότητα στο τοίχωμα της φλέβας (Thermal) και σε αυτές που δεν εφαρμόζουν θερμότητα (non-Thermal).

Τη σημαντικότερη θέση στις ενδοαυλικές τεχνικές που εφαρμόζουν θερμότητα κατέχει αδιαμφισβήτητα το ενδοαυλικό Laser. Είναι ελάχιστα επεμβατικό και η ανώδυνη τεχνική πραγματοποιείται με τη χορήγηση ειδικής τοπικής αναισθησίας, ακόμη και σε περιβάλλον ιατρείου. Σε περίπτωση που γίνεται σε νοσοκομείο, χορηγείται επίσης και ελαφρά μέθη.

Τα στάδια της τεχνική με απλούς όρους

Στον αυλό της φλέβας εισάγεται η ίνα Laser μετά από παρακέντηση και προωθείται μέχρι το κεντρικότερο σημείο της, εκεί που συνδέεται με τη βαθειά φλέβα. Ακολουθεί η εφαρμογή της Tumescent αναισθησίας. Πρόκειται για την έκχυση του ειδικού διαλύματος γύρω από την φλέβα, σε όλο της το μήκος που πρόκειται να υποβληθεί σε θεραπεία, έτσι ώστε η εφαρμογή του Laser να είναι ανώδυνη. Τέλος, ενεργοποιείται το Laser και η ίνα αποσύρεται αργά και σταθερά έτσι ώστε η θερμότητα που παράγεται από την ακτίνα στην άκρη του καθετήρα να επιδράσει σε όλο το μήκος της φλέβας. (από εδώ λείπει η ολοκλήρωση της πρότασης - οκ)

Το ενδοαυλικό Laser είναι αυτή τη στιγμή η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική στις Ηνωμένες Πολιτείες για την θεραπεία των κιρσών. Αυτό οφείλεται στα ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα που έχει επιδείξει αλλά κυρίως της ανώδυνης εφαρμογής της θεραπείας και της ταχύτατης επιστροφής των ασθενών στις καθημερινές δραστηριότητες και την εργασία τους.

Την δεύτερη θέση στην λίστα καταλαμβάνει η ενδοαυλική θεραπεία των κιρσών με ραδιοσυχνότητες (RF). Τα βήματα εκτέλεσης της τεχνικής είναι ίδια με αυτά του ενδοαυλικού Laser. Η διαφορά μεταξύ των τεχνικών είναι ότι αντι να εισαχθεί στην φλέβα ο καθετήρας Laser, εισάγεται καθετήρας RF, ο οποίος προκαλεί τη βλάβη του τοιχώματος της φλέβας εφαρμόζοντας ραδιοσυχνότητες. Η τεχνική είναι λιγότερο δημοφιλής στις Ηνωμένες Πολιτείες επειδή τα αποτελέσματά της υπολλείπονται συγκριτικά με το ενδοαυλικό Laser.

Για παράδειγμα, υπάρχουν περιορισμοί στην εφαρμογή της τεχνικής σε φλέβες με μεγάλη διάμετρο και σε ασθενείς με βηματοδότη. Μειονέκτημα θεωρείται και το υψηλό κόστος του καθετήρα RF.

Οι ενδοαυλικές τεχνικές που εφαρμόζονται στη θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας χωρίς να εφαρμόζουν θερμότητα στο φλεβικό τοίχωμα είναι η Moca (Mechano-chemical Ablation) και η εφαρμογή κόλλας (Cyanoacrylate Glue – Sapheon καθετήρας).

Το Moca περιλαμβάνει την εισαγωγή του καθετήρα Clarivein στον αυλό της φλέβας. Ο καθετήρας αυτός διαθέτει στην άκρη του ένα μεταλικό έλασμα το οποίο περιστρέφεται με πολύ υψηλή ταχύτητα από το ενσωματωμένο μοτέρ, προκαλώντας σπασμό στην φλέβα. Ταυτόχρονα γίνεται έκχυση σκληρυντικής ουσίας (Πολιδοκανόλη, Aethoxysclerol). Η βλάβη που προκαλείται στο τοίχωμα της φλέβας έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή της.

Η τεχνική δεν απαιτεί τη χορήγηση αναισθησίας, συμπεριλαμβανομένης της Tumescent. Είναι ανώδυνη και έχει σχετικά καλά αποτελέσματα. Σημαντικό μειονέκτημα είναι ότι μπορεί να εφαρμοστεί σε φλέβες που δεν έχουν ιδιαίτερα μεγάλη διάμετρο. Επιπρόσθετα, δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (στα πέντε χρόνια μετά την θεραπεία) έτσι ώστε να εξαχθούν οριστικά συμπεράσματα σχετικά με τη διάρκεια της θεραπείας. Τέλος, το κόστος χρήσης του καθετήρα, ο οποίος είναι μίας χρήσης, είναι σημαντικό.

Η εφαρμογή κόλλας στον αυλό της φλέβας που υποβάλλεται σε θεραπεία είναι η πιο νέα τεχνική για την θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας. Πρόκειται για θεραπεία που επίσης δεν στηρίζεται στην εφαρμογή θερμότητας (non-Thermal).

Στην φλέβα εισάγεται μετά από παρακέντηση ειδικός καθετήρας από την άκρη του οποίου εφαρμόζεται η κόλλα στον αυλό της φλέβας. Ο καθετήρας αποσύρεται σταδιακά ενώ ταυτόχρονα εφαρμόζεται εξωτερική πίεση στη φλέβα, επιτρέποντας την αλληλεπίδραση της κόλλας με το τοίχωμα της φλέβας. Η τεχνική είναι ανώδυνη και δεν απαιτεί την χορήγηση αναισθησίας.

Η τεχνική είναι πολύ νέα, χωρίς πολλές μελέτες να υποστηρίζουν την επιτυχία της και χωρίς να υπαρχουν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Υπάρχει σημαντική δυσκολία στην εφαρμογή της σε φλέβες μεγάλης διαμέτρου, ενώ το κόστος του καθετήρα μίας χρήσης (Sapheon) είναι σημαντικό.

Η θεραπεία με Laser κορυφαία επιλογή για την αντιμετώπιση των κιρσών

Σε όλη τη διάρκεια του συνεδρίου ήταν παραπάνω απο εμφανές ότι η ενδοαυλική θεραπεία με Laser βρίσκεται στην κορυφή όσον αφορά την θεραπεία των κιρσών. Η τεχνική δεν απαιτεί γενική ή περιοχική αναισθησία, είναι ανώδυνη και μπορεί να εφαρμοστεί τόσο σε περιβάλλον ιατρείου όσο και στο νοσοκομείο. Ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στην καθημερινότητά του ενώ το κόστος της επέμβασης είναι πολύ λογικό. Αυτό συνδυάζεται με άριστη τεχνική επιτυχία, η οποία δεν εξαρτάται από τη διάμετρο της φλέβας που υποβάλλεται σε θεραπεία καθώς και με μεγάλη διάρκεια του αποτελέσματος. Αυτοί είναι οι λόγοι για τους οποίους η ενδοαυλική θεραπεία των κιρσών με Laser αποτελεί το «χρυσό» στάνταρ με το οποίο συγκρίνονται όλες οι νέες τεχνικές για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητάς τους.